Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK oświadczam, że listę sporządzono na podstawie Rozporządzenia Rady EWG nr 1186/09 z dnia 16 listopada 2009r ustanawiającego wspólnotowy system zwolnień celnych. Listę zakończono na pozycji 1. W/w rzeczy (mienie) stanowią moją własność i służyły mi podczas pobytu za granicą przez okres co najmniej 6 miesięcy. Mój pobyt za granicą trwał (był) minimum rok w terminie
od do Jednocześnie oświadczam, że nie korzystałem ze zwolnienia z należności celnych i podatkowych w myśl w/w Rozporządzenia.Oświadczam ,że przesyłka nie zawiera przedmiotów wyprodukowanych przed 1945 rokiem, broni ani narkotyków.